Prise en charge par ponctions écho-guidées des abcès du sein lactant et poursuite de l’allaitement maternel

[juin 2018]

V Rigourd1, N Baumot2, E Bille3, B Pommeret4, A Guyonnet5,  E Leroy6, MS Murmu1, JY Seror7

1 - Hôpital Universitaire Necker - Enfants malades, Lactarium Régional d’Ile de France, 149, rue de Sèvres - 75743 Paris Cedex 15 
2 - Email : virginie.rigourd@nck.aphp.fr Réseau de Santé Périnatal Parisien, Paris
3 - Hôpital Universitaire Necker – Microbiologie, Paris
4 - Sage-femme, Lille
5 - Maternité Necker Enfants malades, Paris
6 - Néonatal Necker Enfants malades, Paris
7 - Centre d’imagerie médicale Duroc, Paris

 

INTRODUCTION

L’allaitement maternel (AM) constitue la référence pour l’alimentation du nourrisson pendant les premiers mois de la vie, avec des bienfaits à court, moyen et long terme incontestables en termes de santé sans compter l'impact écologique et économique pour la planète. L’Organisation Mondiale de la Santé recommande un AM exclusif pendant les six premiers mois de la vie, et la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans (1). En France la prévalence de l’AM en maternité, qui était déjà basse par rapport à nos voisins européens (2), a encore baissé en 2016 (3). Elle est passée de 62 à 50% (3). La chute est encore plus vertigineuse pour ce qui est de sa prolongation puisque la durée médiane d'allaitement est de 7 semaines, seul 19% des petits français sont encore allaités à 6 mois et si l'on cible l'allaitement exclusif il concerne alors 3% des nourrissons (4-5). Parmi les causes d’un sevrage précoce, le facteur prédominant est une insuffisance ressentie de lait (citée par 51,3 % des femmes), suivie par des pathologies du sein (36,6 %), des problèmes liés à la mise au sein (34,2 %) (6-7). Plusieurs pathologies du sein peuvent compliquer l’AM : 4% des femmes développeront un mastite et 1% un abcès (8-9). Si les professionnels suivent les recommandations nationales, ils proposeront une chirurgie si nécessaire qui compliquera la poursuite de l'allaitement si toute fois celui si n'a pas été déjà contre indiqué au moment du diagnostic de mastite. A partir de 34 cas d'abcès du sein lactant pris en charge de façon pluridisciplinaire par une équipe formée en matière d'allaitement maternel et des échographiste sénologues qui ont suivi un protocole défini, nous allons i) définir les moyens d'optimiser le diagnostic d'un abcès du sein lactant i) évaluer les indications et les modalités de prise en charge par ponction écho-guidée iii) discuter des arguments motivant la poursuite de l'allaitement maternel.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et monocentrique. La population concernait des patientes adressées pour un abcès du sein lactant au centre d'imagerie Duroc Paris (n = 34). Les ponctions écho guidées ont été réalisées par deux échographistes sénologues formés selon le protocole de ponction décrit dans le tableau 1. Après une anesthésie locale à la xylocaïne et sous repérage échographique l'abcès est ponctionné au moyen d'une aiguille de 25 à 13 Gauge. Le liquide de ponction est analysé en bactériologie sur milieu de Chapman avec dénombrement et identification des germes et réalisation d'un antibiogramme. Les patientes sont réévaluées cliniquement à H24 et H48, un contrôle échographique est systématiquement programmé entre J4 et J5. Selon l'organigramme 2 d'autres ponctions peuvent être envisagées et l'orientation vers la chirurgie s'impose en cas de non résolution de l'abcès après 4 à 5 ponctions maximum ou en cas d'aggravation sous traitement. 

Un traitement médical associé est systématiquement proposé il comporte : la mise sous antibiotique (PyostacineÒ Pristinamycine 1g x 3 / j) au moment du diagnostic clinique d'abcès, une prescription d'antalgiques-anti-inflammatoire Paracétamol 1g x 4 /j associé ou non à de l'ibuprofène 200 à 400mg X 3/j).

Le devenir de l'allaitement maternel a été évalué systématiquement à la fin de la prise en charge par un professionnel de santé formé en allaitement maternel du réseau périnatal parisien.

Un consentement des patientes pour la prise en charge a été recueilli. Une déclaration à la CNIL a été réalisée pour le recueil des données et un accord au CPP de Necker Enfants Malades.

Test statistique

Les différences statistiques entre le groupe ponction seul contre le groupe nécessité d'être drainé chirurgicalement ont été réalisées en utilisant du test paramétrique (TEST.STUDENT).

Résultats

Parmi les 34 patientes adressées pour abcès du sein, 18% (n = 6) n'avaient pas d'abcès mais une mastite et 82% (n = 28) avaient un ou des abcès confirmés par l'échographie. Tous sauf une parmi ces 28 patientes ont bénéficié d’au moins une ponction. Au total, 18 (64,3%) cas n'ont été ponctionnés que une fois, 8 (28,6%) ont dû être ponctionnés 2 fois et une (3,6%) l'aura été 3 fois. Au total sur les 28 cas 7 (25%) ont dû être orientés secondairement pour un drainage chirurgical et 21 (75%) ont pu être pris en charge uniquement par ponctions.

Le délai moyen d'indication de ponction écho guidée de l'abcès par rapport au début de la pathologie mammaire était de 12,2+6 jours pour le groupe n'ayant bénéficié que d'une prise en charge par ponction contre 24+4 jours pour celui ayant dû être drainé chirurgicalement (p = 0.0031, Figure 1).

Figure 1: Le délai moyen de la prise en charge d’un abcès

Figure 1

La taille moyenne de l'abcès était de 40,18+13mm pour le groupe ponction seul contre 39+21mm pour le groupe ayant nécessité d'être drainé chirurgicalement (p = 0.97).

42,8% des patientes n'étaient pas sous antibiotique au moment de la prise en charge dans le groupe ponction contre 28% dans celui ayant nécessité un drainage chirurgical. Le type d'antibiotique pris était l'acide clavulanique + amoxicilline, la pristinamycine et la céfoxitine. Les résultats de l'analyse bactériologique du liquide de ponction a montré a montré la présence de staphylocoque aureus dans 100% des cas avec une résistance aux C1G dans 10,5% des cas d'après l'antibiogramme contre 100% de sensibilité à la pristinamycine. 

L'ensemble des patientes ont poursuivi l'allaitement maternel au décours du geste de ponction contre 0% pour le groupe ayant dû être drainé chirurgicalement (p<0,005). L'arrêt de l'allaitement maternel avait été conseillé par les professionnels de santé et n'était pas le choix des mères.

Discussion :

 i) Faire le diagnostic d'un abcès du sein lactant peut parfois être aidé par l'échographie. L'abcès du sein lactant est une pathologie rare, estimée à 0,1-0,4% de survenue. L’abcès est une collection de pus, bien délimitée dans le sein.  Il peut être chaud avec signe d’inflammation ou plus rarement froid sans signe d’inflammation et donc plus difficilement identifiable. Il apparaît le plus souvent autour de la sixième semaine d’allaitement, mais peut survenir à tout moment de la lactation et au cours du sevrage (10). Cliniquement, il y a la palpation une masse inflammatoire, fluctuante, circonscrite, douloureuse au niveau mammaire avec de la fièvre mais les formes rétro-aréolaires sont plus difficile à diagnostiquer. Si le diagnostic est confirmé par échographie mammaire et axillaire réalisée par un radiologue celui si doit être expérimenté. Un de nos cas avait bénéficié d'une échographie la veille qui récusait le diagnostic d'abcès alors que moins de 12h après et alors que la clinique ne c'était pas modifié un abcès de 20mm a été visualisé par le centre d'imagerie Duroc. Ceci confirme que si le diagnostic est parfois difficile pour le clinicien dans notre population en effet le diagnostic a été retenu par excès dans 18% des cas, les conséquences ne sont pas graves et se résume à une échographie blanche dont on connait l'innocuité. Par contre le manque de formation des professionnels à l'échographie du sein lactant peut faire passer à côté du diagnostic d'abcès et retarder la prise en charge (11). L'abcès apparait comme une masse hétérogène, mixte avec des contours irréguliers et des adénopathies axillaires (Figure 2). Le diagnostic différentiel est celui d'une dilatation kystique d'un canal terminal rempli de lait accumulé et dénaturé par les enzymes qui lui donne un aspect évolutif avec un centre liquidien et une paroi épaisse (Figure 3) ou celui d'une simple mastite (Figure 4). Dans notre étude 100% des patientes avaient un diagnostic préalable de mastite clinique, celle-ci ressort en effet comme le facteur de risque principal puisque retrouvé dans 91% des cas dans la littérature. Pour autant l'échographie ne doit pas être systématique lors de la prise en charge d'une mastite. Elle devient nécessaire si un abcès est cliniquement suspecté ou en cas de mastite n'évoluant pas favorablement sous traitement antibiotique. L'échographie par un échographiste expérimenté peu aussi révéler une pathologie maligne en cas de simple suspicion d'abcès. Le cancer du sein est la cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme allaitante et la deuxième cause de décès dans le postpartum.

Figure 2: Échographie d'un abcès

figure 2

Figure 3: Échographie d'une galactophorite

figure3

Figure 4: Échographie d'une mastite

Figure4

ii) Evaluer les indications et les modalités de prise en charge par ponction écho-guidée. Le retard à la prise en charge de l'abcès semble le principal facteur d'échec des ponctions (p = 0.0031) ce qui avait déjà été notifié par Debord et al (11). Si la majorité des équipes pose l'indication d'une ponction en cas d'abcès inférieur à 30mm et recommande un drainage chirurgical au-delà, notre étude montre que la taille de l'abcès n'est pas un facteur déterminant dans le succès ou l'échec d'une prise en charge par ponction (figure 5, 8 et 9). 18 des 21 cas (85,7%) ponctionnés avec succès concernaient des abcès de taille supérieur à 30mm avec même un extrême à 70mm, dans le groupe ayant nécessité une chirurgie la taille la plus grande était de 85mm et 80% mesuraient plus de 30mm. La taille de l'abcès n'est pas non plus prédictive du nombre de ponction nécessaire.  En effet les abcès ayant évolué favorablement après une ponction avaient une taille moyenne de 50mm contre 37mm pour ceux qui en ont nécessité deux. Le nombre moyen de ponction dans le groupe pris en charge avec succès par ponction était de 1,23 versus 1,57 (p = 0.327) pour le groupe ayant nécessité une chirurgie. Singh et al (12) suggère une surveillance hebdomadaire.  Le délai de résorption complète est de 1 à 8 semaines (13). La reprise chirurgicale est non nécessaire dans la majorité des cas, avec une moindre occurrence de fistules cutanées (13). A Lyon, une étude réalisée sur 34 patientes sur la période 2007/2013 a montré l’efficacité de cette technique, avec un taux de réussite de 91,2 % (11). Notre expérience a été similaire avec les patientes recrutées par le Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP). Un protocole a été mis en place une antibiothérapie et la prise d’antalgiques associées quand cela était jugé nécessaire à des ponctions/aspirations écho-guidées au centre de radiologie Duroc (figure 6). Sur les 28 patientes présentant un abcès, la chirurgie a pu être évité dans 75 % des cas grâce à une ou plusieurs ponctions. Une méta-analyse à propos de 22 études évaluant l'efficacité des ponctions d'abcès du sein lactant et incluant un total de 975 patientes, rend compte que 52 à 97% des abcès ont guéri après une ponction le taux de réussite globale était de 82 à 100% (14) étroitement liée à la viscosité, la multi-locularité, la prise en charge tardive, la douleur, la taille et le nombre de ponctions. Notre population est probablement insuffisante pour confirmer ces deux dernières données et incite malgré tout à ne pas récuser sur la taille une ponction mais renforcer les contrôles pour multiplier les gestes. La réalisation de ponctions itératives à l’aiguille est présentée comme une alternative au drainage chirurgical dans les formes modérées d’un abcès du sein lactant (15) notre étude prouve qu'elle peut être proposée d'emblée sans limite de taille de l'abcès.

Figure 5 : Surveillance échographique de la ponction d'un abcès

figure5

Figure 6 : Organigramme de prise en charge de l'abcès

Figure6

 

Figure 8 : Ponction d'un abcès en cours de lactation avec améliorationimmédiate
des signes cliniques par la vidange complète de l'abcès sous contrôle échographique

Figure8

Figure 9 : Prise en charge d'un abcès en cours de lactation avec 2 ponctions
a) Consultation pour mastite avec abcès (8 cm) J8 antibiothérapie non efficace.
Ponction drainage et changement antibiotique (Pyostacine 3g)
Poursuite de l'allaitement
b) Contrôle J4 après ponction, persistance d'une collection sensible
c) Deuxième ponction à J8
Figure9

iii) Discuter les arguments motivant la poursuite de l'allaitement maternel y compris du côté atteint (16). Le traitement conventionnel d’un abcès du sein lactant est une prise en charge chirurgicale par incision et drainage (15) comme recommandé par le CNGOF. Cette technique n’est pas sans inconvénient : elle est réalisée sous anesthésie générale, entraînant une hospitalisation et une séparation mère/nourrisson accompagnée le plus souvent d’un arrêt de l’allaitement en raison du matériel de drainage mis en place (lame), des risques de contamination via la zone de drainage. Si ce point n'est encore pas complètement admis, nous ne pouvons que suggérer la poursuite de l'allaitement et si la zone de drainage est proche de l'aréole, le lait pourra être tiré et jeté jusqu'à cohésion des berges. Le lait qui s'écoule éventuellement par la zone de drainage participe à la cicatrisation grâce au facteurs biologiques qu'il contient (Résolvines, Protectines, Marésines, Lipoxines) (17). A plus long terme, le résultat inesthétique est souvent notifié par les patientes nous n'avons pas évalué ce point.

Notre protocole associe des ponctions écho-guidées à une antibiothérapie adaptée et à la prise d’antalgiques (Tableau 1). Ces ponctions sont réalisées sous anesthésie locale, ce qui permet une prise en charge ambulatoire des patientes et évite la séparation mère enfant. Cette technique est moins douloureuse pour la patiente, mais si des antalgiques sont indiqués : paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens ne contre indiquent pas la poursuite de l'allaitement maternel (18), l'anesthésie locale non plus (19).

Tableau 1: modalité pratique de la ponction écho guidée du sein lactant

TABLEAU1

Un abcès n’est pas une indication au sevrage, même sur le sein affecté car il est rarement connecté avec un canal lactifère et le nouveau-né ne peut ainsi pas ingérer de pus (20). Il n’y a pas plus de risque infectieux pour l’enfant si l’antibiothérapie est adaptée (21). Un arrêt brutal de l’AM majore la stase lactée et peut augmenter la taille de l’abcès voire favoriser sa non-résorption malgré un traitement adéquat (20). Après ponction, la poursuite de l’allaitement permet de diminuer l’inflammation en favorisant la bonne vidange du sein, accélérant la guérison de l’abcès (22). La prise en charge non chirurgicale autorise la poursuite de l’AM sur les deux seins, avec un meilleur pronostic par rapport à la chirurgie. L’étude réalisée à Lyon montrait une poursuite de l'AM dans 87,8 % des cas, dont 48,5 % des cas sur le sein abcédé (11). Dans notre étude 100% des mères ont poursuivi leur allaitement au décours immédiat du geste.

Le principal facteur de risque de survenue d’un abcès est la mastite, compliquée par un défaut ou un retard de prise en charge.  3 à 11 % des femmes présentant une mastite ont un risque de développer un abcès selon plusieurs travaux (8). Le choix de l'antibiothérapie initiée avant ou au moment de la ponction porte sur le type de germe identifié lors des prélèvements bactériologiques. Notre étude montre dans 100 % des cas la présence de staphylocoque aureus dont 100 % étaient résistants à la pénicilline G et 10,5% aux céphalosporines de première génération. La pristinamycine est compatible avec l'allaitement de par sa faible relative infant dose et l'absence de déclaration d'évènement indésirable chez l'enfant allaité ; sa très bonne diffusion tissulaire, sa bonne absorption orale, sa très bonne sensibilité du Staphylocoque aureus et le fait qu’elle soit disponible per os en font l’antibiotique de choix (23). La sensibilité dans notre étude était de 100%. Une étude (non publiée) du centre hospitalier d'Angoulême retrouve sur 403 staphylocoques aureus isolés un quart de staphylocoques résistant aux céphalosporines. Un effectif plus grand dans notre étude aurait pu- être mis en évidence cette tendance plus marquée.

CONCLUSION

Notre travail a permis de confirmer que la prise en charge d’un abcès du sein lactant par ponction écho guidée promeut la poursuite de l’allaitement maternel mais que surtout le protocole de ponction peut comporter plusieurs gestes, que la taille de l'abcès initial ne doit pas faire renoncer à cette prise en charge mais que les lésions les plus volumineuses et surtout celles prises en charge tardivement sont celles vouées à l'échec. La technique est bien tolérée par les patientes, avec un soulagement clinique immédiat et permet la poursuite de l'allaitement maternel, les traitements associés, anesthésie locale, antalgiques, anti-inflammatoires et antibiotiques sont compatibles. La poursuite de l'allaitement maternel est conditionnée par la prévention de survenue des complications de l'allaitement maternel mais surtout par une meilleure prise en charge de ces derniers (24). Les modalités de prévention de mastite sont relativement bien codifiées maintenant que des facteurs de causalités sont mieux connus et devraient permettre une diminution de l'incidence des abcès (figure 7). La poursuite le l'allaitement en cas d'abcès est conditionné par la précocité de son diagnostic et de son traitement. Une, voire plusieurs ponctions répétées doivent être envisagées en première intention quelques soit la taille de l'abcès pour favoriser la poursuite de l'AM et prévenir les cicatrices inesthétiques (25). Un film pour faciliter l'apprentissage de la technique est disponible sur le site du réseau périnatal parisien et l'utilisation de macrobiopsie avec aspiration pourrait être une technique en perspective pour les abcès de ponction drainage plus difficiles (26).

Figure 7: organigramme de prise en charge de la mastite

Figure7

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Auteurs : Virginie RIGOURD et Jean-Yves SEROR