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Décembre 2012 - RéfleXions en Gynécologie-Obstétrique
La sénologie Interventionnelle : prise en charge ambulatoire

Jean-Yves Séror

Centre de radiologie 5 & 9 ter bd du Montparnasse 75006 PARIS - Tél. : 01 47 34 69 97

 

Résumé

La sénologie interventionnelle est proposéecomme alternative à la biopsie chirurgicalediagnostique, qui reste le « Gold Standard ». Elleest considérée comme un outil performant dansla prise en charge ambulatoire des patientes ensénologie. L’objectif est d’améliorer la précisiondiagnostique et d’alléger la prise en charge deces anomalies en termes de morbidité, derésultat cosmétique et d’impact économique.Les biopsies permettent d’éviter des chirurgiesinutiles et de rassurer les patientes en cas debénignité et représente ainsi une alternative à lachirurgie diagnostique. Aussi en raison de leurgrande sensibilité et spécificité, elles doiventremplacer dans plus de 70 à 80% des cas, lesbiopsies chirurgicales diagnostiques et l’examenextemporané(1). En cas de malignité, ellespermettent de confirmer rapidement lediagnostic, d’obtenir les principaux élémentspronostics et l’élaboration du projetthérapeutique. Si les biopsies ont un rôleessentiel pour « le diagnostic », certainestechniques, telles que les macrobiopsies, parleur capacité d’exérèse volumique peuventégalement avoir un rôle « thérapeutique », cedernier restant encore limité à l’exérèse delésions bénignes telles que les fibroadénomesou les papillomes. Enfin, depuis plusieursannées, chirurgiens et radiologues proposentdes techniques de sénologie interventionnellemini-invasive, ambulatoires en un jour, sousanesthésie générale, basées sur l’hyperthermieou la cryothérapie. Ces techniques ont unobjectif exclusivement thérapeutique sansexérèse de la lésion mais fondé sur ladestruction in situdes lésions mammaires.

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Les biopsies du sein - Où en est-on en 2011 ?

Jean-Yves Seror, Birgit Scheuer-Niro, Fabienne Scetbon, Carole Ghenassia-Vidal, Amin Duval, Geraldine Elfersi-Zemmour

Centre de radiologie 5 & 9 ter bd du Montparnasse 75006 PARIS - Tél. : 01 47 34 69 97

 

Résumé

L’imagerie interventionnelle représente une étape importante pour la précocité du diagnostic des lésions de petites tailles. En cas de malignité, la connaissance des résultats en préopératoire facilite l’annonce du diagnostic, l’élaboration du projet thérapeutique et permet d’optimiser la chirurgie. L’évaluation de la représentativité et la fiabilité des résultats est une étape essentielle pour conclure à la bénignité. La prise en charge de ces anomalies est codifiée selon la classification BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) qui permet de standardiser une conduite à tenir. Ces prélèvements se font en fonction du type de l’anomalie et de sa visibilité (mode de guidage stéréotaxique, échographique ou IRM). L’objectif de cet article est de préciser les bonnes pratiques des biopsies du sein en 2011.

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De la microcalcification au cancer ; Le Mammotome : technique et résultats Réalités en Gynecologie-Obstétrique n° 112 Juin 2006

Jean Yves Seror

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

Les microcalcifications répondent le plus souvent à un processus bénin, parfois à une lésion maligne intra-canalaire ou invasive. La mammographie est un examen très sensible pour les microcalcifications, mais reste peu spécifique malgré les progrès technologique récent. La macrobiopsie avec aspiration par Mammotome® est un examen peu ou pas douloureux, avec peu de complications et permet en ambulatoire, un diagnostique précis (Précision diagnostique : 98%). Les indications des macrobiopsie avec aspiration sous stéréotaxies sont actuellement validées par toutes les équipes : biopsie diagnostique pour les BIRADS 4, ce dernier groupe étant la meilleure indication des macrobiopsies et dans certain cas les BIRADS 3, Elle permet de confirmer la bénignité ou la malignité. Pour les BI-RADS 5 ou 4, la macrobiopsie permet de confirmer la malignité et d’adapter la prise en charge de la patiente ( Ganglion sentinelle, Mastectomie, ..) en fonction de critères précis . Ainsi le Mammotome est un outil performant pour une meilleure prise en charge des patientes avec microcalcifications. Il permet d’éviter 50% de chirurgie pour lésions bénignes et d’optimiser la prise en charge des lésions histologiques atypiques et malignes. La reprise de ces deux types d’anomalie reste chirurgicale , quelque soit le signal initial ou le la qualité plus ou moins complète de l’exérèse du foyer. La bonne gestion d’une anomalie après Mammotome® reste une étape essentielle en évaluant la concordance radio-histologique .

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Imagerie des lesions infra-cliniques du sein : classifications Bi-Rads de l'ACR Imagerie et cancer 11 Mai 2005

JY Seror, F Scetbon, B Scheuer Niro, C Ghenassia Vidal, L Rousseau, MA Vié

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

Le cancer du sein reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme. En l’absence de tout moyen de prévention primaire, le diagnostic précoce des lésions de petite taille au stade infra clinique est un des éléments les plus significatifs du pronostic. C’est dire l’importance des méthodes de dépistage. Avec les progrès de détection, il est indispensable d’améliorer la caractérisation des anomalies. Ceci est réalisable grâce aux progrès technologiques permettant une meilleure analyse des anomalies dépistées et au large développement de la sénologie interventionelle. L’American College of Radiology( 1,2) propose au travers de la classification BIRADS, une indexation de l’ensemble des images anormales, permettant une standardisation de la rédaction des comptes rendus, de l’évaluation du risque de malignité (Valeur Prédictive Positive de malignité) et de la prise en charge pratique de ces anomalies ( 3,4). Cette codification a également pour but de proposer un système d'assurance qualité, et d’homogénéisation des informations (publications). L’ANAES a établi des correspondances avec la codification Bi-Rads de l’American College of Radiology (ACR). La nouvelle version 4.0 disponible en France depuis octobre 2004 a été enrichie d’un lexique BI-RADS en échographie et IRM. Les catégories, en particulier les VPP de malignité, sont assez proches entre les différentes techniques d’imagerie. Nous présenterons essentiellement la classification de la mammographie.

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Role of microbiopsies in the therapeutic and diagnostic approach in cases of mammary microcalcification: preliminary results]. Bull Cancer. 1996 Jul;83(7):573-80. Review. French

Merviel P, Chopier J, Seror JY, Antoine M, Sananes S, Balaska Y, Salat-Baroux J, Uzan S

Departement de gynecologie Obstetrique Hopital Tenon 4 rue de la chine Paris 20 ème
Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

The increase of mammographies has lead to the discovery of more frequent mammary microcalcifications. Presently, about 30% of breast tumors are discovered from infraclinics lesions. Instead of the different classifications, the microcalcifications are the omnious sign with bad specificity. It is in the aim to improve the diagnostic etiology and the choice of therapy, that the directed microbiopsies on microcalcifications had been realized. After an orthogonal location and under local anesthesia, we performed at least six biopsies with a 2.1 mm (14 gauge) needle. This allowed recovery of malignant lesions during the control of microcalcifications and permitted considerable early operative treatment. In fact, a diagnostic and therapeutic advancement of 12 months as compared to a clinical diagnosis, permitting a 30% reduction of metastasis.

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Apport des macrobiopsies stereotaxiques dans la strategie de prise en charge des micrrocalcifications mammaires :première série prospective de 115 cas.Gynecol Obstet Fertil. 2000 Nov;28(11):806-19. Fr

Seror JY, Antoine M, Scetbon F, Chopier J, Sananes S, Ghenassia C, Uzan S.

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

Matériel et méthode – Étude prospective : 115 patientes ont été considérées comme éligibles. Il s’agissait de patientes présentant des lésions probablement bénignes ACR2 et 3 (n = 87) douteuses ACR4 (n = 14) et suspectes ACR5 (n = 7). Les foyers de microcalcifications (dont on évaluait en préopératoire la classification et la taille) ont été biopsiées en utilisant une table dédiée et un système demacrobiopsie par aspiration(MammotomeT). La procédure a consisté en une exérèse par plusieurs tours de prélèvements, des radiographies de ces prélèvements pour rechercher la présence de microcalcifications et un examen anatomo-pathologique. Des clichés postprocédure ont été réalisés à j8 puis à six mois. Les résultats ont été corrélés soit à l’intervention chirurgicale quandelle a été réalisée, soit à une surveillance mammographique à six mois pour les lésions paraissant bénignes. Tous les événements de la procédure ont été colligés.<br />Conclusion – Lesmacrobiopsies par aspiration (MammotomeT) sont particulièrement indiquées chez les patientes présentant des foyers de petite taille (idéalement inférieurs ou égaux à 10 mm) et présentant une image radiologique de faible risque (ACR3).Cette technique peut être également très utile dans les quelques cas ACR2 nécessitant une exérèse du fait d’un contexte de haut risque de lésion mammaire. Elle est également utile dans les tous petits foyers ACR4 dont l’exérèse complète conduit à la bénignité complète. Enfin elle peut être utile (mais ce résultat doit être comparé à celui des microbiopsies) pour disposer d’un diagnostic pré opératoire en cas de lésion ACR4 étendue ou ACR5. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

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Densité mammaire : définition, évaluation, valeur prédictive

JY Seror, F Scetbon, B Scheuer Niro, C Ghenassia Vidal, L Rousseau

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

L'analyse d'une mammographie apporte deux types d'information : diagnostique (la mammographie est-elle normale ou anormale) et prédictive (la mammographie peut-elle nous aider à évaluer un risque de cancer du sein ?). La densité mammaire semble être un facteur de risque discriminant et indépendant et doit être considérée comme un marqueur. Dans le cas de seins très denses, le risque relatif est augmenté de 4 à 6 par-rapport à une femme avec des seins peu ou pas denses et ce quel que soit l'âge de la patiente. La connaissance de l'évolution de la densité mammaire au cours de la vie d'une femme et des mécanismes physio-pathologiques est essentielle. La première étape est l'évaluation quantitative et objective de la densité mammaire au travers d'une classification. Les liens possibles entre la densité mammaire et différents facteurs (familiaux, génétiques, histologiques, biologiques et environnementaux) seront présentés. L'exploration des seins denses est rendue difficile par la perte de sensibilité par rapport aux seins clairs. En effet le principal risque est celui de masquer une lésion et d'augmenter le nombre de cancers d'intervalle. De plus, certains auteurs suspectent que les lésions découvertes dans les seins denses auraient un profil plus agressif. Le triplet, examen clinique, mammographie (si possible numérique) et échographie représente l'outil le plus performant pour le diagnostic et le dépistage du cancer dans les seins denses. Mots-clés français : Facteur risque; Valeur prédictive; Définition; Sein; Tumeur maligne; Glande mammaire; Densité; Glande mammaire pathologie.

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Quelles explorations chez une patiente à densité mammaire élevée ?

JeanYves Seror

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

La densité mammaire suscite un intérêt croissant au sein de la communauté sénologique en raison des liens complexes qui existent entre densité mammaire élevée et cancer du sein : diminution de sensibilité de la mammographie avec un risque de masquer des petites lésions, de la spécificité avec risque de faux positifs et augmentation des explorations complémentaires. L’échographie est un examen majeur pour l’exploration des seins denses. La mammographie numérique est d’un apport diagnostic intéressant en particulier grâce à ses possibilités de traitement d’image. L’IRM en dehors de cas très particulier n’a actuellement pas d’indication pour explorer les seins denses en dehors de tout autre signe d’appel. Outre le choix technique pour l’exploration des seins denses, un rythme de surveillance plus rapproché est un objectif essentiel, en sachant que tout ce qui se fait en pratique sénologique quotidienne tient compte des habitudes et de l’expérience mais pas de recommandations officielles.

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Mastopathies bénignes à la ménopause: ponction, microbiopsies, macrobiopsies

JY Seror, F Scetbon, B Scheuer Niro, C Ghenassia Vidal, L Rousseau, MA Vié

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

Les mastopathies bénignes représentent la majorité des anomalies découvertes , chez la femme ménopausée, après dépistage du cancer du sein. Certains types histologiques, en particulier les lésions prolifératives avec atypies représentent un facteur de risque de développer un cancer du sein. Une identification précise et un dépistage de ces anomalies est possible par l’imagerie sénologique. Le typage histologique est aujourd’hui possible en dehors de toute chirurgie, grâce au développement de l’imagerie interventionnelle. La cyto-ponction est un geste simple, fiable et peu coûteux permettant de gérer facilement les nodules probablement bénins. Les anomalies nodulaires plus ambiguës seront explorées par des biopsies avec un diagnostic histologique. Les microcalcifications seront explorées par les macrobiopsie avec aspiration sous contrôle stéréotaxique. La gestion des résultats en faveur de la bénignité (concordant et significatifs) est une étape essentielle au diagnostic. La place de la chirurgie est réservée à quelques situation : découverte d’atypie, discordance radio histologique ou prélèvement non significatif. La bonne gestion des anomalies découverte après mammographie, échographie ou une IRM permet la classification BIRADS , de proposer une surveillance adaptée et prolongée (25 ans) de nombreuses années ou inversement un rythme de surveillance habituel chez une patiente avec mastopathie non proliférative sans antécédents familiaux.

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Indications respectives des différentes techniques de radiologie interventionnelle dans le diagnostic des lésions du sein potentiellement cancéreuses = Indications for various interventional radiology

Jean-Yves Seror Serge Uzan

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

L'imagerie interventionnelle permet une prise en charge logique des anomalies potentiellement malignes, à condition de proposer la bonne technique de guidage et le bon outil de prélèvement en fonction de l'image cible. La cytoponction est une technique simple, efficace et bien adaptée aux anomalies détectées après dépistage, avec faible potentiel de malignité. La microbiopsie des anomalies nodulaires potentiellement malignes permet une confirmation diagnostique et une amélioration stratégique de la prise en charge. Les macrobiopsies représentent un outil indispensable dans la prise en charge des microcalcifications en permettant d'éviter près de la moitié des interventions chirurgicales pour lésions bénignes. En cas de malignité, elles améliorent le taux de biopsie chirurgicale utile et permettent une stratégie chirurgicale adaptée. Les macrobiopsies sous échographie devraient trouver une place de plus en plus importante en sénologie, à condition de bien en définir les indications.

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Evaluation radiologique d’une personne à risque de développer un cancer du sein Jean Yves SEROR Cours Supérieur de cancérologie St Paul de Vence 2007

Jean-Yves Seror

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

Il existe trois grandes situations induisant au moins un doublement du risque de cancer du sein, seuil à partir duquel des modifications de stratégies de dépistage ou de prévention seront discutées. Les antécédents familiaux (Mutation BRCA1 ou BRCA2 identifiée, histoire familiale significative sans mutation BRCA1/2 identifiée et autres syndromes génétiques exceptionnels identifiés : p53 ; Cowden), les facteurs personnels histologiques (les néoplasies mammaires, les lésions histologiques pré-invasives), la densité mammaire  et l’exposition à une irradiation importante avant l’âge de 20-30 ans. Enfin notons la fréquente combinaison de facteurs de risque individuels et de facteurs familiaux. Ces situations pour l’imagerie posent le double problème des moyens de détection et des modalités de surveillance.

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MICROBIOPSIES DIRIGÉES DES FOYERS DE MICROCALCIFICATIONS MAMMAIRES Aide au diagnostic ? J Radiol 1997; 78 : 1141-1146. © Editions françaises de radiologie, Paris, 1997

J Chopier , JY Seror, M Antoine, S Sananes, P Merviel, S Amram , S Uzan et JM Bigot

Departement de gynecologie Obstetrique Hopital Tenon 4 rue de la chine Paris 20 ème
Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

Notre étude portant sur 89 patientes, évalue la fiabilité diagnostique avec laquelle les microbiopsies sous stéréotaxie des foyers de microcalcifications mammaires aide à justifier leur surveillance radiologique ou encore à adapter le traitement chirurgical des foyers opérés. L'histologie des microbiopsies a été corrélée avec les aspects radiologiques, le suivi évolutif et les résultats de l'histologie chirurgicale. Une concordance entre aspect radiologique bénin et résultat histologique bénin des microbiopsies a été obtenue dans 86 % des cas. Une biopsie chirurgicale fut néanmoins nécessaire et était justifiée dans 10 % des cas, alors qu'une surveillance seule était proposée. Les valeurs prédictives positives, négatives et la fiabilité diagnostique étaient respectivement de 93 %, 86 % et 95 %. Une invasion était découverte à l'histologie des microbiopsies dans 39 % des lésions malignes opérées et une atteinte multifocale prouvée en préopératoire dans 50 %. Les microbiopsies aident à repérer les lésions malignes non détectées par l'analyse radiologique et permettent de mieux adapter le traitement chirurgical premier. Mots clés : Cancer du sein. Microcalcification. Microbiopsies.

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Histology after lumpectomy in women with epithelial atypia on stereotactic vacuum-assisted breast biopsy. Eur J Surg Oncol. 2010 Feb;36(2):170-5. Epub 2009 Oct 6

Graesslin O, Antoine M, Chopier J, Seror JY, Flahault A, Callard P, Daraï E, Uzan S

Departement de gynecologie Obstetrique Hopital Tenon 4 rue de la chine Paris 20 ème
Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS

 

Résumé

Large-core needle biopsy of the breast (LCNB) and vacuum-assisted breast biopsy (VABB) are widely used as alternatives to open surgical biopsy (OSB) for initial diagnosis of mammographic abnormalities. Between 18% and 80% of cases in which such specimens show atypical lobular hyperplasia (ALH) or atypical ductal hyperplasia (ADH) are found to be malignant at surgery. MATHERIEL ET METHODE From 1999 to 2005, 68 women with mammographic abnormalities were sampled by stereotactic VABB and presented atypical epithelial hyperplasia. Immunohistochemical staining with anti-cytokeratin 5/6 and anti-E-cadherin antibodies was performed. All women underwent a lumpectomy. Clinical, radiological or histological factors predictive of the risk of finding malignancy at surgery were sought. RESULTAT S: VABB initially showed 28 cases of ADH, 32 cases of ALH, one case of flat epithelial atypia, five cases of mixed atypia, and two cases of Lobular Carcinoma In Situ (LCIS). After slide review with immunohistochemical staining, two cases of ADH were reclassified as simple hyperplasia and two cases of ALH were reclassified as mixed atypia. Seven lesions (10.3%) that appeared to be benign on VABB were found to be malignant on OSB (Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) in six cases and invasive ductal carcinoma in one case). ADH was the only predictive factor of malignancy on OSB (p=0.04 versus ALH). CONCLUSION: ADH diagnosed by vacuum-assisted breast biopsy frequently corresponds to cancer on open surgical biopsy. Surgical excision of all breast lesions containing atypical hyperplasia on percutaneous biopsy can be recommended

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Predictive factors for complete excision and underestimation of one-pass en bloc excision of non-palpable breast lesions with the Intact(®) breast lesion excision system. Eur J Radiol. 2011 Feb 8.

Seror JY,Lesieur B,Scheuer-Niro B,Zerat L,Rouzier R,Uzan S.

Centre de Radiologie Duroc 9ter et 5 boulevard du Montparnasse 75006 PARIS
Departement de gynecologie Obstetrique Hopital Tenon 4 rue de la chine Paris 20 ème
Laboratoire de pathologie Lavergne 30 bis avenue Paul Doumer 75016 Paris

 

Résumé

Le dépistage du cancer du sein est à l’origine d’une augmentation du nombre d’anomalies à identifier. Cette dernière décade, L’imagerie interventionnelle diagnostique s’est très largement développée avec en particulier les macrobiopsies sous aspiration historiquement représentées par le Mammotome®. Cette technique est précise et bien tolérée. Outre le diagnostique histologique, elle permet en cas de malignité une prise en charge stratégique. Cependant certaines limites existent, en partie liées au mode fragmentaire de cette technique de prélèvement. Les principales évolutions des macrobiopsies sont représentées par : L’automatisation des systèmes de prélèvements, l’utilisation des macrobiopsies avec des sondes utilisables sous IRM et enfin des techniques de macrobiopsie monobloc. L’Intact system® est une technique de macrobiopsie récente, permettant une exérèse monobloc de l’anomalie. Cet élément devrait permettre d’améliorer les performances diagnostiques des macrobiopsies en particulier les sous-estimations histolologiques. Après une brève expérience, cette technique semble très bien tolérée, avec très peu de complication en particulier d’hématomes. Les indications sont les mêmes que les macrobiopsies avec aspiration, les principales limites semblent être techniques (limites de ciblage, topographie et volume mammaire). Les premiers résultats de la littérature et de notre expérience seront présentés. Sein , biopsie, Mammotome®, Intact system ®

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Date de mise à jour : 28/03/2012